La meningitis aguda sigue siendo una enfermedad devastadora. Los profesionales deben tener un umbral bajo para sospechar meningitis, para efectuar los estudios apropiados y tratarla a tiempo
La meningitis es la inflamación de las meninges que cubren el cerebro. El líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes tiene numerosos leucocitos (pleocitosis).
En adultos, >5 leucocitos/μl se considera una cifra alta. La meningitis bacteriana o viral se confirma al detectar un agente infeccioso en el LCR. La meningitis bacteriana también se puede sospechar por los síntomas de meningismo y el hallazgo de bacteriemia.
Las causas más frecuentes de meningitis en adultos inmunocompetentes son virus y bacterias
Los virus son causales en hasta la mitad de los casos. El enterovirus es el más frecuente; el herpes simple y el virus de la varicela zoster le siguen en frecuencia. Streptococcus pneumonia y Neisseria meningitidis son las bacterias más frecuentes y entre ambos son responsables de aproximadamente el 25% de los casos. Otras causas como Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis y hongos (criptococos) son menos frecuentes y entre todos representan <10% de los casos. Actualmente, en muchos adultos con meningitis no se detecta ningún microorganismo.
El cuadro clínico solo no permite confirmar el diagnóstico de meningitis. La punción lumbar (PL) es esencial para confirmar el diagnóstico y determinar la causa
En un estudio, el 95% de los pacientes con meningitis bacteriana tuvieron por lo menos dos de los siguientes síntomas: cefalea, rigidez de nuca, fiebre y alteración de la consciencia. Se hallaron deficiencias neurológicas en alrededor de un tercio de los pacientes. Otros estudios informan datos similares.
La presencia de exantema en una presunta meningitis aumenta la probabilidad de N meningitidis. No obstante, el 37% de las meningitis meningocócicas no tienen exantema. El virus varicela zoster y el enterovirus también se pueden asociar con eritema.
Tratamiento
Si el paciente tiene signos de dificultad respiratoria o circulatoria (por ej. en la sepsis asociada), el tratamiento inicial se debe centrar en estabilizar estos sistemas.
Todos los pacientes deben ser vistos por un especialista en las primeras horas de su hospitalización. La escala de coma de Glasgow se debe registrar debido a su valor pronóstico y para posibilitar que los cambios sean monitorizados. La presencia de un exantema y el empleo de antibióticos antes del ingreso del paciente también se deben registrar.
Si el paciente llega a la consulta con sepsis, se lo debe tratar según las guías para sepsis. Si el foco infeccioso de la sepsis es meningitis, la antibioticoterapia debe seguir las recomendaciones para meningitis. Por ejemplo, piperacilina/tazobactam no se recomienda para la sepsis secundaria a meningitis debido a su escasa penetración a través de la barrera hematoencefálica.
Un estudio reciente no mostró ventaja alguna de los antibióticos previos a la hospitalización en la sepsis. Estudios anteriores para la meningitis no fueron concluyentes, es decir que este tema no está claro. El tratamiento de los demás aspectos de la sepsis, como por ejemplo la circulación, debe seguir las recomendaciones para sepsis.
El tratamiento para la meningitis bacteriana es antibiótico, con corticoides o sin ellos. La elección de los antibióticos es un proceso de tres etapas: una decisión empírica inicial basada sobre la sospecha clínica, nueva evaluación tras los resultados de la microscopía y otra evaluación cuando llegan los resultados del cultivo o la PCR.
Cuando se sospecha meningitis bacteriana, se debe comenzar con dexametasona poco antes o simultáneamente con los antibióticos a la dosis de 10 mg intravenosos (IV) cada 6 horas.
Se puede comenzar con la dexametasona hasta 12 horas después del inicio de la antibioticoterapia, si bien no se estudió el impacto de esto sobre la mortalidad. Si es probable que se trate de meningitis por neumococos, la dexametasona se debe continuar durante 4 días. Cuando se sospecha meningitis tuberculosa, la dexametasona se debe administrar según las guías.
No hay tratamiento específico para la meningitis viral. El tratamiento con aciclovir solo es útil para la encefalitis herpética, pero no para la meningitis. Se debe considerar el uso de aciclovir solo si el paciente tiene síntomas de encefalitis, como alteración de la consciencia, signos neurológicos focales, inflamación del parénquima cerebral en la zona del lóbulo temporal en los estudios por imágenes.
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