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Embolismo pulmonar agudo

La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico de presentación frecuente en el departamento de emergencias.

Puede presentarse con rasgos clásicos, como la disnea y el dolor torácico pleurítico, pero también menos característicamente, por ejemplo, con falta de aire en forma insidiosa que se inicia durante días a semanas, o síncope, con relativamente pocos síntomas de las vías respiratorias.

Por lo tanto, los médicos deben tener un elevado índice de sospecha de la EP en los pacientes que presentan síntomas cardiopulmonares, ya que las consecuencias de la falta de diagnóstico o su retraso pueden ser graves.

Como en la mayoría de otras áreas de la medicina, se ha desarrollado un gran protocolo para el diagnóstico y manejo de la EP, pero todavía hay muchas áreas grises en la toma de decisiones, requiriendo experiencia tanto clínica como en la toma de decisiones.

¿Cómo es su Diagnóstico?

Los algoritmos y técnicas de diagnóstico no han experimentado muchos cambios en los últimos 10 años, siendo la herramienta diagnóstica principal, la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC).

Debido a que la APTC implica el uso de radiación ionizante, su utilización no es apropiada para todos los casos sospechosos de EP, de ahí la utilización del dímero-d para seleccionar a aquellos pacientes con baja probabilidad de EP.

Si bien hay varios sistemas de puntaje de probabilidad clínica, el puntaje de Wells sigue siendo el algoritmo de referencia más usado internacionalmente.

Cuando la probabilidad clínica de EP es baja, un dímero-d normal tiene valor predictivo negativo elevado para excluir la EP, pero, cuando hay un aumento del dímero-d o la probabilidad de EP es elevada, se debe realizar una imagen diagnóstica.

Sin embargo, cada vez hay más interés en el uso del dímero-d ajustado a la edad. La evidencia aún no ha alcanzado suficiente importancia como para ser considerado parte de la práctica rutinaria.

En determinadas circunstancias, en particular el embarazo, la inflamación y el cáncer, el dímero-d no se puede ser utilizado para clasificar a los pacientes para su estudio por imágenes.

Una estrategia alternativa a la TC es cuando hay que evitar la radiación ionizante, es el uso del Eco-doppler de las venas de las piernas, como ocurre en las embarazadas, pero, en ausencia de embarazo, esta estrategia no tiene el rendimiento suficiente para justificar su uso, ya que los hallazgos positivos son aproximadamente de 1 cada 10 casos.

Cuando la radiografía de tórax es normal, se puede utilizar el escaneo ventilación/perfusión (VQ), con la mitad de la dosis, siendo también una opción para las embarazadas.

Con el avance de la tecnología, la APTC puede detectar defectos de relleno más pequeños de la circulación pulmonar. Si el médico tiene la certeza de que estos defectos de llenado son embolias pulmonares genuinas, cobra importancia, pues le permite evaluar si tales coágulos pequeños tienen influencia en la presentación, por ejemplo, si se hallan en un subsegmento aislado o la EP es suficiente como para provocar un síncope.

Dada la importancia de las consecuencias del diagnóstico de EP, como la necesidad de una anticoagulación para toda la vida, es esencial que en estas circunstancias los escaneaos sean revisados cuidadosamente y, a veces, considerar su repetición u optar por una modalidad diferente.

¿Cuál es su tratamiento?

El pilar del tratamiento de la EP es la anticoagulación. Hasta hace poco, el estándar de atención era la heparina de bajo peso molecular (HBPM) seguida de warfarina, pero en los últimos años ha sido reemplazado por los anticoagulantes orales directos (AOD).

Apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán han sido licenciados para el tratamiento del tromboembolismo venoso.

            El dabigatran y el edoxaban requieren un período de entrada mínimo de 5 días con HBPM, mientras que el apixabán y el rivaroxaban pueden ser administrados tan pronto como se haya confirmado la EP, con un régimen inicial de dosis elevadas que a los 7 y 21 días, respectivamente, se reducen.

Cuando la anticoagulación está contraindicada por elevado riesgo de sangrado, se pueden usar los filtros de la vena cava inferior, pero es importante eliminarlos tan pronto como sea ´posible administrar la anticoagulación, debido al riesgo de complicaciones a largo plazo. No hay otras indicaciones de rutina para el uso de estos filtros.

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