Le myocarde sain, au repos, est polarisé. L’espace intracellulaire est négatif par rapport à l’espace extracellulaire positif. Lors de l’activation électrique, cette polarité change brusquement en raison des courants ioniques transmembranaires et se propage dans le myocarde, de l’endocarde à l’épicarde dans les ventricules et de façon contiguë dans les oreillettes. Cette surface plane avec des charges électriques opposées de chaque côté qui se déplace dans le myocarde, très rapidement lors de la dépolarisation et plus lentement lors de la repolarisation, est appelée un dipôle.
Un dipôle, lorsqu’il se déplace, génère un champ électrique qui peut être enregistré par une électrode à balayage, en fonction de la direction et du sens du mouvement du dipôle et de l’intensité de sa charge électrique ; il s’agit donc d’une quantité vectorielle.
L’électrocardiogramme (ECG) résulte de la sommation spatiale et temporelle de tous les vecteurs générés. Après l’activation électrique systolique, le myocarde revient à son état de repos, en diastole, pendant lequel il reste chargé électriquement de manière stable et homogène. Dans cette phase, il n’y a pas de dipôles en mouvement et un électrocardiographe n’enregistre que sa ligne de base.
Dans l’ischémie myocardique, les propriétés du tissu affecté sont altérées, les événements électriques locaux ont tendance à être plus lents et de plus faible voltage, et la séquence de repolarisation est généralement inversée (de l’épicarde à l’endocarde dans le tissu normal et vice versa dans le tissu ischémique). L’ischémie affecte principalement la repolarisation ventriculaire et son expression électrocardiographique la plus caractéristique est l’inversion de l’onde T.
Dans les zones de nécrose myocardique, il n’y a pas d’activité électrique, l’ECG enregistre à travers ce « trou » électrique l’activité du côté opposé du cœur (ondes Q).
Dans notre sujet – la phase aiguë de l’infarctus – les aspects cliniques et ECG fondamentaux tournent autour d’un fait histopathologique déterminant : la lésion myocardique. Lorsque les tissus sont endommagés à un tel point, ils sont incapables de récupérer leur plein potentiel transmembranaire diastolique (ils deviennent moins repolarisés) ; cela génère une différence de potentiel entre les zones saines positives, entièrement repolarisées, et les zones affectées négatives. Cette différence de potentiel diastolique constitue un dipôle qui migre des zones lésées négatives vers les zones saines positives. On peut donc dire que l’expression électrocardiographique caractéristique d’une lésion transmurale – le supraliminaire ST – est, dans une large mesure, une illusion d’optique. En effet, la substance de ce phénomène se produit en diastole et correspond à l’abaissement de la ligne de base entre l’onde T et l’apparition du QRS suivant. Il est admis qu’il existe également des forces électriques systoliques qui déplacent le ST vers le haut, mais elles sont de faible amplitude et ne seront pas prises en compte ici.
Le diagnostic électrocardiographique de l’IAM repose sur la présence d’un sus-décalage du segment ST > 1 mm dans deux dérivations contiguës, ou > 2 mm dans les dérivations V1 à V4, ou sur l’apparition d’un bloc de branche gauche (BBG) nouveau ou présumé nouveau. Une directive de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sur l’IAM maintient ces critères avec de légères modifications, à savoir limiter l’exigence d’un sus-décalage du segment ST > 2 mm chez les hommes à V2 et V3 et l’abaisser à > 1,5 mm chez les femmes.
L’électrocardiographie est une discipline académique, l’ECG est un outil clinique. Pour utiliser correctement cet outil clinique, il faut l’analyser et l’interpréter à partir de ses fondements, c’est-à-dire à partir des principes de base de l’électrocardiographie. Il n’y a pas d’autre moyen ; la pratique consistant à mémoriser visuellement certains schémas électrocardiographiques n’est pas compatible avec une bonne formation cardiologique et entraîne des erreurs fréquentes et des oublis rapides. Il est vrai que le formidable développement des techniques d’imagerie a supplanté l’ECG comme moyen de diagnostic dans de nombreux chapitres de la cardiologie, mais pas dans tous. L’ECG reste la pierre angulaire de la prise de décision médicale chez les patients présentant des événements coronariens ou arythmiques aigus.
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