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Réanimation avec des liquides chez des patients gravement malade

Les liquides intraveineux (IV)sont l’un des traitements les plus fréquemment prescrits dans les hôpitaux. L'utilisation de liquides intraveineux dans certaines situations de réanimation, telles que les hémorragies traumatiques, est un bon argument en leur faveur. Dans des situations d'urgence telles qu'un choc, son utilité n'est pas aussi bien documentée, bien que le traitement de l'eau soit recommandé dans de nombreux guides et revues.

Par exemple, les directives pour les lésions rénales aiguës conseillent d'identifier et de corriger l'hypovolémie par un «remplacement adéquat» des liquides et les directives internationales pour la septicémie indiquent que l'utilisation de «solutions intraveineuses est la pierre angulaire du traitement moderne».

Malgré cela, il n'existe aucune preuve permettant de déterminer les indications, la dose et la vitesse d'administration des solutions intraveineuses, ainsi que l'utilisation des solutions intraveineuses au cours de l'évolution de la maladie. Les médecins se fient généralement uniquement à leur acuité clinique pour indiquer le remplacement des liquides et des électrolytes, ce qui coïncide avec la "science de l'incertitude et l'art de la probabilité" décrits par Sir William Osler.

La pratique habituelle consiste à utiliser le tableau clinique d'hypovolémie et d'hypervolémie pour indiquer quand commencer et quand arrêter le traitement. Aucune de ces caractéristiques n’est bien décrite; aucune n'est spécifique à l'état de la volémie et beaucoup sont difficiles à évaluer.

Une revue systématique de 30 études a révélé que le tableau clinique (incluant l'hypotension et la tachycardie) n'était pas un facteur pronostique fiable pour l'hypovolémie.

La même chose peut être dite à propos du tableau clinique de l'hypervolémie, présent à plusieurs reprises. Bien qu’elle puisse être diagnostiquée avec précision, l’hypervolémie due à un excès de liquide représente un surdosage iatrogène et ne doit pas être utilisée comme un marqueur pour suspendre l’administration d’eau. Une étude récente en Zambie confirme cette hypothèse.

Les adultes septiques hypotenseurs ont été randomisés dans un groupe de traitement habituel (solution intraveineuse déterminée par le médecin traitant) ou selon un protocole de septicémie (administration intraveineuse intensive uniquement limitée par les signes cliniques d'hypervolémie, associée à des vasopresseurs et à une transfusion sanguine si nécessaire) .

L’étude contrôlée randomisée FEAST (Thérapie de soutien par expansion des fluides) chez des enfants africains gravement atteints de maladie fébrile a montré que l’administration de bolus était associée à trois décès supplémentaires pour 100 patients, par rapport à la seule administration de liquides d’entretien.

Une nouvelle analyse de cette étude a suggéré que la surmortalité était davantage liée à un collapsus cardiovasculaire qu'à une défaillance respiratoire due à un œdème pulmonaire. Aucune étude de qualité sur le sujet n'a été menée dans les pays développés, bien que des études observationnelles aient mis en évidence des associations entre un bilan hydrique positif et une mortalité accrue dans les troubles inflammatoires et les lésions rénales aiguës.

Les variations dans la physiologie et la pathologie des patients influencent l'évaluation de l'état de l'eau. Les effets du vieillissement sur les systèmes biologiques.

On observe une diminution de la réponse de la fréquence cardiaque aux facteurs de stress, ce qui est lié à une réduction de la capacité de réponse des récepteurs β-adrénergiques aux stimuli adrénergiques, atténuant la tachycardie caractéristique de l'hypovolémie. Cette variabilité est encore accentuée en présence de maladies concomitantes.

Les médicamentsutilisés pour traiter les maladies chroniques peuvent également modifier l'équilibre des liquides par une action directe, par exemple des effets collatéraux tels que la diarrhée et les vomissements.

L'évaluation des liquides est plus complexe même en présence de maladies et de lésions aiguës. Par exemple, la septicémie affecte le système cardiovasculaire de plusieurs manières. L'hypovolémie est due à une perte directe de liquides, y compris des pertes insensibles dues à la fièvre. Le sepsis a un effet inhibiteur direct sur la fonction cardiaque: il réduit la contractilité et limite le débit cardiaque.

La vasodilatationdiminue la résistance vasculaire systémique et, si elle est grave, provoque une hypotension. Le sepsis endommage également le glycocalyx endothélial, un réseau de protéoglycanes et de glycoprotéines qui recouvre l’endothélium vasculaire luminal et permet la perte de fluides dans le compartiment extracellulaire.

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This article was published on jueves 23 mayo, 2019.

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