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Reanimación con líquidos en enfermos agudos graves

Los líquidos intravenosos (IV)son uno de los tratamientos indicados con mayor frecuencia en los hospitales. El empleo de líquidos IV en algunas situaciones de reanimación, como la hemorragia por trauma, tiene buena evidencia a su favor. En situaciones de urgencia como el shock, su utilidad no está tan bien documentada, aunque el tratamiento hídrico se recomienda en numerosas guías y revisiones.

Por ejemplo, las guías para el daño renal agudo aconsejan identificar y corregir la hipovolemia mediante el reemplazo ‘adecuado’ de líquidos y las guías internacionales para la sepsis indican que el empleo de líquidos IV ‘es el pilar fundamental del tratamiento moderno’.

A pesar de esto, no hay evidencia para determinar las indicaciones, la dosis y la velocidad de administración de los líquidos IV, así como también el empleo de líquidos IV durante el curso de una enfermedad. Los médicos habitualmente confían solo en su agudeza clínica para indicar la reposición hidroelectrolitica, coincidiendo con la ‘ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad’ descritos por Sir William Osler.

La práctica habitual es emplear el cuadro clínico de la hipovolemia y la hipervolemia para indicar cuándo comenzar y cuándo suspender el tratamiento. Ninguna de estas características está bien descrita; ninguna es específica para el estado de la volemia y muchas son de difícil evaluación.

Una revisión sistemática de 30 estudios halló que el cuadro clínico (incluidas la hipotensión y la taquicardia) no era un factor pronóstico fiable de hipovolemia.

Lo mismo se puede decir acerca del cuadro clínico de la hipervolemia, presente en muchas ocasiones. Aunque se la pudiera diagnosticar con exactitud, la hipervolemia debida al exceso de líquidos representa una sobredosis iatrogénica y no se la debe emplear como marcador para suspender la administración hídrica. Un estudio reciente en Zambia avala esto.

Se aleatorizaron adultos sépticos hipotensos a un grupo de tratamiento habitual (líquidos IV determinados por el médico tratante) o a un protocolo para sepsis (aporte intensivo de líquidos IV solo limitado por signos clínicos de hipervolemia, junto con vasopresores y transfusión de sangre de ser necesaria).

El estudio aleatorizado controlado FEAST (Fluid Expansion As Supportive Therapy) con niños africanos con enfermedad febril grave observó que la administración de líquidos en bolo se asoció con tres muertes más cada 100 pacientes, en relación con la administración solo de líquidos de mantenimiento.

Un nuevo análisis de este estudio sugirió que el exceso de mortalidad se vinculó más con el colapso cardiovascular que con insuficiencia respiratoria debida a edema pulmonar. No se efectuaron estudios de calidad sobre el tema en países desarrollados, si bien en estudios de observación se encontraron asociaciones entre el balance hídrico positivo y el aumento de la mortalidad en los trastornos inflamatorios y en el daño renal agudo.

Las variaciones en la fisiología y la patología de los pacientes influyen sobre la evaluación del estado hídrico. El envejecimiento impacta sobre los sistemas orgánicos. 

Se observa disminución de la respuesta de la frecuencia cardíaca a los factores estresantes, que se relaciona con reducción de la capacidad de respuesta de los β-adrenoceptores a los estímulos adrenérgicos, amortiguando la taquicardia propia de la hipovolemia. Esta variabilidad se acentúa más aún en presencia de enfermedades concomitantes.

Los medicamentos empleados para tratar enfermedades crónicas también pueden alterar el equilibrio de los líquidos por acción directa, por ejemplo los efectos colaterales como diarreas y vómitos.

La evaluación de los líquidos es más compleja aún en presencia de enfermedades y lesiones agudas. Por ejemplo, la sepsis afecta el sistema cardiovascular de múltiples maneras. La hipovolemia se debe a la pérdida directa de líquidos, incluidas las pérdidas insensibles debido a la fiebre. La sepsis tiene efecto inihibitorio directo sobre la función cardíaca: reduce la contractilidad y limita el gasto cardíaco.

La vasodilatación disminuye la resistencia vascular sistémica y, si es grave, causa hipotensión. La sepsis también daña el glucocáliz endotelial, una red de proteoglucanos y glucoproteínas que cubre el endotelio vascular luminal y permite la pérdida de líquidos hacia el compartimiento extracelular.

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This article was published on Thursday 23 May, 2019.

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